정부가 내년부터 저평가된 기본 진료나 필수의료 분야의 수가는 올리고 과다 보상된 수가는 낮추기 위해 보상 체계 개편을 추진합니다.
또 이른바 '한국형 주치의제'로 불리는 일차 의료 혁신 시범 사업을 시작하기로 했습니다.
보건복지부는 오늘(23일) 건강보험정책심의위원회를 열고 △상대가치 상시 조정 추진 방향과 △검체검사 위·수탁 보상 체계 개편 및 질 관리 강화 방안, △지역사회 일차 의료 혁신 시범 사업안 등을 논의했습니다.
■ 건보 '상대가치 상시 조정' 본격화…"과보상↓ 필수의료 수가↑"
먼저, 건보 수가를 산정하기 위한 기초 릴게임사이트추천 점수인 '상대가치 점수'를 의료비용 분석 결과에 따라 상시로 조정하기로 했습니다.
지금까지 상대가치 점수 개편이 5~7년 주기로 이뤄져 의료 현장의 변화를 제때 반영하지 못하고 수가 불균형 왜곡이 지속된다는 지적에 따른 것입니다.
2023년 회계연도 의료비용 분석 결과를 보면, 비용 대비 수익이 높은 대표적인 항목은 검체 바다이야기디시 검사료(192%), 방사선특수영상진단료(169%), 방사선치료료(274%)였고, 기본진료료(63%)는 비용 대비 수익이 상대적으로 낮게 나타났습니다.
이에 정부는 검체검사나 CT·MRI 중심의 영상검사에서 과보상된 수가를 낮추는 대신 그 재정을 저보상된 기본 진료료와 중증·응급수술, 소아·분만 등 필수의료 분야 수가 인상에 투입할 예정입니 손오공게임 다.
특히 검체검사 수가 조정은 검체검사 위·수탁 제도 개선과 연계해 검사 질 관리를 함께 추진합니다.
검체검사는 지난해 기준 전체 검사량의 20%가량이 위·수탁으로 실시 중인데, 규정상으론 위탁검사관리료(검사료의 10%)와 검사료를 분리 지급해야 하지만 실제로는 위탁기관이 일괄 청구한 뒤 수탁기관과 상호 정산하는 방식을 릴게임몰메가 취하고 있어 보상 체계가 왜곡되는 문제가 빚어졌습니다.
이러한 이중 보상을 막기 위해 내년 상반기 중에 연간 2천억 원 넘는 규모였던 위탁검사관리료를 폐지하고 검사료 안에서 위·수탁 기관별 수가를 신설하기로 했습니다.
또, 의료계 의견 수렴을 거쳐 내년 상반기까지 수탁기관 인증 기준을 개선하고 환자 안전사고 보고 관련 야마토통기계 규정과 재수탁 제한 규정도 마련할 계획입니다.
■ "주치의 선택해 만성질환 관리"…50세부터 시범 운영
이번 건정심에서는 내년 7월부터 추진되는 일차 의료 혁신 시범 사업의 구체적인 청사진도 나왔습니다.
이 사업은 초고령화에 대비해 사는 곳에서 원활한 만성질환 예방·관리가 가능하도록 주치의로부터 의료 서비스를 받는 것으로, 먼저 추진된 3차 상급종합병원 구조 전환과 2차 종합병원 육성 사업과 더불어 지역 완결적 의료 이용 체계를 구축하려는 정책의 일환입니다.
사업 대상은 50세 이상 환자로, 건강 상태에 따라 4개 군(1군 예방 유지군, 2군 일반 관리군, 3군 집중 관리군, 4군 전문 관리군)으로 나눠집니다.
환자가 의원급 의료기관을 선택해 주치의로 등록하면, 주치의가 수립한 맞춤형 관리계획에 따라 적정한 의료기관과 연계해 치료받거나 방문·재택 진료를 받을 수 있습니다.
눈에 띄는 대목은 기존의 행위별 수가가 아닌 '환자 등록 및 지속적인 관리 노력'을 보상하는 '일차의료 기능강화 통합 수가'를 신설한 점입니다.
환자 한 명당 월 정액관리료를 적게는 8만 8,180원(1군)에서 많게는 26만 4,420원(4군)으로 책정해 매월 초에 사전 지급할 계획입니다.
환자 본인이 내는 돈은 일단 본인부담률 20%를 적용해 1군 1만 7,636원, 2군 3만 434원, 3군 4만 1,456원, 4군 5만 2,884원으로 정했습니다.
다직종·다학제팀 기반 주치의 진료를 수행하는 의료기관에 대해서는 추가 보상도 시범적으로 도입됩니다.
복지부는 지역 공모를 거쳐 3년간의 시범 사업을 진행한 뒤 주치의제 서비스 모형과 적정 수가를 확립해 2029년부터 참여 지역을 확대할 계획입니다.
■ 면역항암제·천식 치료제 '건보 적용 확대'
건정심은 또 면역항암제인 '키트루다주'와 천식 치료제인 '듀피젠트주'의 건강보험을 내년 1월 1일부터 확대 적용하기로 했습니다.
키트루다주는 그동안 비소세포폐암 등 4개 암종에만 급여 적용이 됐으나, 앞으로는 두경부암, 위암, 식도암, 담도암, 자궁경부암 등 9개 암종으로 급여 범위가 늘어납니다.
건보 적용을 받으면 환자 1인당 연간 투약 비용은 약 7,300여만 원에서 365만 원으로 대폭 줄어들 것으로 예상됩니다.
기존에는 만성 중증 아토피 피부염에만 급여 적용이 됐던 듀피젠트주의 경우, 중증 제2형 염증성 천식까지 적용을 확대해 중증 천식 환자의 약값 부담이 30% 수준으로 덜게 됐습니다.

[사진 출처 : 연합뉴스 / 보건복지부 제공]


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진선민 기자 (jsm@kbs.co.kr)